Kooperationspartner werden Sie führen eine psychotherapeutische Praxis und möchten mit uns zusammenarbeiten? Wir suchen qualifizierte Partner für unser deutschlandweites Netzwerk. Vermittlung passender Patient:innen Entlastung durch zentrale Organisation Verlässliche Kooperation mit festen Ansprechpartnern Zahlungssicherheit: Wir übernehmen das volle Risiko bei Zahlungsausfall Bitte füllen Sie das folgende Formular aus, um Ihre Praxis unverbindlich vorzustellen. Wir melden uns zeitnah bei Ihnen. Praxisart EinzelpraxisGemeinschaftspraxis Anrede HerrFrauPraxis Titel Vorname* Nachname* Name der Praxis Adresse darf an Patienten weitergegeben werden JaNein Strasse* Postleitzahl* Ort* E-Mail-Adresse* Telefonnummer* Telefonnummer (sonstige) 2. Zulassung und formale Angaben Hier erfassen wir die wichtigsten Informationen zur Zulassung. Arztregistereintrag vorhanden?* JaNein Arztregisternummer* Zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV)* Kassenzulassung vorhanden?* JaNein Medizinische Berufshaftpflicht vorhanden? JaNein 3. Psychotherapeutische Ausrichtung und Qualifikationen Bitte geben Sie an, welche Verfahren und Zielgruppen Sie behandeln und ob weitere Qualifikationen vorliegen. Richtlinienverfahren* VerhaltenstherapieTiefenpsych. fundiertPsychoanalyseSystemische Therapie Zulassung für* Kinder- und JugendlicheErwachsene Behandlungsschwerpunkt/e Sonstige Qualifikation/en Fremdsprachen 4. Erreichbarkeit und Online-Präsenz für Patienten Wie können Patientinnen und Patienten mit Ihnen in Kontakt treten? Bieten Sie Online-Dienste oder barrierefreien Zugang? Patienten können mich folgendermaßen kontaktieren TelefonischPer E-MailWebformular Weitere Erläuterung zur Erreichbarkeit Telefonische Sprechzeiten für Patienten Website Können Patienten online Termine buchen? JaNein Falls nicht, haben Sie Interesse? JaNein Therapieform – ich biete folgende Formate an: Online-TherapiePräsenz-TherapieBeides (Online und Präsenz) Praxis barrierefrei zugänglich? JaNein Sonstige Besonderheiten (z.B. Praxiszugang Seiteneingang) 5. Interne Kontaktdaten für den Therapeutenverbund Diese Angaben dienen der internen Kommunikation mit dem Therapeutenverbund und werden nicht an Patienten weitergegeben. E-Mail-Adresse für Therapeutenverbund Festnetznr. für Therapeutenverbund Mobilfunknr. für Therapeutenverbund *Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und willige der Speicherung, Nutzung und Verarbeitung meiner oben angegebenen Daten zum Zweck der Erstellung und Bearbeitung meiner Anfrage ein.